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あべ歯科インプラントクリニック　問診表

問診表　（もんしんひょう） 治療希望の方は、以下の問診表を入の上、確認ボタン押して下さい。 診療の都合により診療希望日に添えない場合もございますが、折り返し連絡致します ので、連絡の取れる電話番号を必ずご記入下さい。また、２診療日経過しても連絡が ない場合は、お手数ですが、お電話にてご連絡頂けますようお願い致します。 ○ 　 名前（漢字） ：　※必須　例）　阿部　成善 名前（かな） ：　※必須　例）　あべ　なるよし メールアドレス ：　※必須　携帯メール可 電話番号 ：　※必須　例）　097-532-8451 携帯番号 ：　例）　090-****-**** お住まいの 郵便番号 ： 都道府県 ： 北海道 青森 岩手 秋田 山形 宮城 福島 栃木 群馬 茨城 東京 神奈川 埼玉 千葉 新潟 長野 山梨 静岡 石川 富山 福井 愛知 岐阜 三重 大阪 兵庫 京都 和歌山 奈良 滋賀 岡山 香川 徳島 愛媛 高知 広島 鳥取 島根 山口 選択してください 福岡 佐賀 熊本 長崎 大分 宮崎 鹿児島 沖縄 その他 　　市区町村 ： 番地ビル ： 性別： 男 女 　　　年齢： 1歳 2歳 3歳 4歳 5歳 6歳 7歳 8歳 9歳 10歳 12歳 13歳 14歳 15歳 16歳 17歳 18歳 19歳 20歳 21歳 22歳 23歳 24歳 25歳 26歳 27歳 28歳 29歳 30歳 31歳 32歳 33歳 34歳 35歳 選択してください 36歳 37歳 38歳 39歳 40歳 41歳 42歳 43歳 44歳 45歳 46歳 47歳 48歳 49歳 50歳 51歳 52歳 53歳 54歳 55歳 56歳 57歳 58歳 59歳 60歳 61歳 62歳 63歳 64歳 65歳 66歳 67歳 68歳 69歳 70歳 71歳 72歳 73歳 74歳 75歳 76歳 77歳 78歳 79歳 80歳 81歳 82歳 83歳 84歳 85歳 86歳 87歳 88歳 89歳 90歳 91歳 92歳 93歳 94歳 95歳 96歳 97歳 98歳 99歳 100歳 101歳 102歳 103歳 104歳 105歳 106歳 107歳 108歳 109歳 110歳 希望治療日： -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日　　本日より３日以後の希望日でお願いします。 Q1 　どうなさいましたか？ 　歯が痛い　 歯ぐきから血が出る　 歯を入れたい　 　インプラントの相談　 その他内容 　 Q2 　この前歯科医にかかったのはいつ頃ですか 　 --日前 1日前 2日前 3日前 4日前 5日前 6日前 7日前 8日前 9日前 10日前 11日前 12日前 13日前 14日前 15日前 16日前 17日前 18日前 19日前 20日前 21日前 22日前 23日前 24日前 25日前 26日前 27日前 28日前 29日前 30日前 31日前 　　　　　　　 --ヶ月前 1ヶ月前 2ヶ月前 3ヶ月前 4ヶ月前 5ヶ月前 6ヶ月前 7ヶ月前 8ヶ月前 9ヶ月前 10ヶ月前 11ヶ月前 12ヶ月前 　　　　　　　 --年くらい前 1年くらい前 2年くらい前 3年くらい前 4年くらい前 5年くらい前 6年くらい前 7年くらい前 8年くらい前 9年くらい前 10年くらい前 11年くらい前 12年くらい前 13年くらい前 14年くらい前 15年くらい前 16年くらい前 17年くらい前 18年くらい前 19年くらい前 20年くらい前 21年くらい前 22年くらい前 23年くらい前 24年くらい前 25年くらい前 26年くらい前 27年くらい前 28年くらい前 29年くらい前 30年くらい前 30年以上前 　 Q3 　歯科での麻酔注射時の状況について、おうかがい致します 　麻酔をした事がない　 異常はなかった　 麻酔がきかない 　気分が悪くなった　　　 その他 　 Q4 　抜歯時の状況について、おうかがい致します 　歯を抜いた事がない　 異常はなかった　 血がとまりにくかった 　貧血を起こした　　　　 その他 　 Q5 　あなたの体質は 　特に異常はない　 ぜんそく　 じんましん　 アトピー 　アレルギー（抗生物質、ピリン薬剤、ヨードなど） 　その他 　 Q6 　現在の身体の具合は 　特に異常はない　 心臓病　 高血圧　 低血圧　 糖尿病 　てんかん　 腎疾患　 脳貧血を起こしやすい　　 肝疾患　型○○ 　妊娠・授乳 妊娠していない 妊娠の可能性あり 妊娠1ヶ月 妊娠2ヶ月 妊娠3ヶ月 妊娠4ヶ月 妊娠5ヶ月 妊娠6ヶ月 妊娠7ヶ月 妊娠8ヶ月 妊娠9ヶ月 妊娠10ヶ月 授乳中 　　その他 　 Q7 　あなたのかかりつけの医院又は病院 　 　 Q8 　この機会に 　今痛んでいることろだけをなおしたい　 　悪いところは全部なおしたい 　 Q9 　診療についてのご希望 　健康保険の範囲内でなおしたい 　なるべく保健で、重点的な個所は費用をかけて良くしておきたい 　費用がかかっても、良い材料で理想的に良くしておきたい 　 Q10 　紹介者がいらっしゃいますか 　紹介者　 　 Q11 　当院のページは、どのようにしてお知りになりましたか（複数回答可） 　知人・友人から聞いた　 インターネットで調べた　 電話帳 　チラシ　 看板等 　その他 　 Q12 　その他、特に承っておく事がありましたらお聞かせ下さい 　 ○ 　 ※登録において、開示した個人情報については、 登録者の同意なく、 　第三者に対しこれらの個人情報を開示することはありません。 　　あべ歯科インプラントクリニック　（地図） 　　870-0035 大分県大分市中央町１丁目３−２４ 　　TEL 097-532-8451　　FAX 097-534-7600 　　お越しの際はお電話または、上記お問合せフォーム 　　にてお問い合わせ下さいますようお願い致します。